出産の肛門への影響


出産時の肛門への影響について、まず、思い浮かぶのが
生まれてくる子の頭によって膣の後壁が裂ける会陰裂傷でしょう。
この場合、裂け目が膣の壁だけだと良いのですが、
肛門括約筋まで裂けると、当然肛門の締りに悪影響を及ぼします。
会陰裂傷の裂け目のひどさを度で表しますが、
三度会陰裂傷といえば、肛門括約筋まで、裂けたことをいい、
四度会陰裂傷といえば、肛門括約筋を超えて、
肛門の粘膜まで裂けてしまったことをいいます。

もう一つの大きな影響は、直接外からは見えない骨盤の中で起こることです。
骨盤の中にはいろいろな神経が走っています。
排便や排尿に関係する神経は背骨の方から、
尿や便の出口に行くわけですから、骨盤の中を走っています。
出産時にはこの神経を押しのけて子供が出てきますから、
神経は一時的にせよ、伸ばされます。
神経は伸ばされることに弱いので、その機能が悪くなってしまいます。

実はこれだけではありませんし、
肛門機能の低下に関係しているのは分娩だけではありません。
帝王切開で生んだ人の中にも便失禁になる人がいます。（下記：帝王切開の文献）
妊娠そのものが肛門機能に悪影響をもたらすということですね。

このコーナーでは、分かりやすい会陰裂傷について述べてゆきます。

裂けてしまったところは産科の先生が縫ってくれますが、
筋肉が裂けると、筋線維に沿って糸針をかけることになるので
縫いにくいこともあって、ちゃんとついてくれるとは限りません。
よくつかなかった場合は筋肉は十分働けなくなります。
そして、肛門機能が低下するのです。（下記：縫合の文献）

では、まず、会陰裂傷になりやすい条件（危険因子）を挙げましょう。（下記：危険因子の文献）

子供の頭が大いこと
子供の体重が重いこと
分娩の時の鉗子の使用
吸引分娩
が大体挙げられます。

子宮収縮剤の使用や麻酔はあまり関係ないようです。

また、会陰切開といって膣壁が裂ける前に
はさみ等膣壁をで切ることがありますが、
その効用は賛否両論あります。（下記：会陰切開の文献）

縫合の文献
BMJ 1994 Apr 2;308(6933):887-91
Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair.
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI.
St Bartholomew's (Homerton) Hospital, London.

３４人の会陰裂傷の患者を８８人の正常と比較
肛門機能不全症状は１６人４７％と正常の１１人１３％より高かった。
超音波検査での括約筋の断裂は２９人８５％と正常の２９人３３％より高かった。
この中で考察として便失禁の原因は括約筋の断裂が主な原因であり、最初の縫合が適切でなかったことが主因であると述べている。

Fitzpatrick, M., M. Behan, et al. (2000). "A randomized clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears." Am J Obstet Gynecol 183(5): 1220-4.
Department of Obstetrics and Gynaecology, University College Dublin, National Maternity Hospital, Dublin, Ireland.

ある一年間に発生した初産婦の３度会陰裂傷 112 人において、裂けた筋の端と端を重ねて縫った方（overlapping)がいいのか、合わせる様に縫った方がいいのかの無作為抽出法による研究。トイレが近くなる症状が出たのは、前群の７人（２０％）、後群の１７人（３０％）で有意差は無かった。

帝王切開の文献
Lal M., Mann CH., Callender R., and Radley S. (2003). Does cesarean delivery prevent anal incontinence? Obstet Gynecol 101, 305-312.
Birmingham, UK

184例（緊急１０４例、予定手術８０例）の帝王切開例を、１００人の経膣分娩と比較した。分娩後１０ヶ月前後に質問表にて肛門機能を評価した。肛門機能不全となったものは、帝王切開群５％（１８４中９）、経膣分娩群８％（１００中８）、高度の障害は帝王切開群３％（８０中２）、経膣分娩群１％（１００中１）であった。妊娠状態自体が、骨盤底を傷害する因子となり得る。

危険因子の文献
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988 Jan;27(1):27-32
Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery--a hidden problem.
Haadem K, Ohrlander S, Lingman G.
Department of Obstetrics and Gynecology, Helsingborg Hospital, Sweden.
３度以上の会陰裂傷は６３例と同じ条件の健産婦(matched control)４８人の比較。初産婦、鉗子分娩、出生児体重、Occipitoposterior Positionが有為に前群において高く、危険因子。分娩時の麻酔の有無は陰部神経麻酔、硬膜外麻酔ともに有為差なし。

BMJ 1994 Apr 2;308(6933):887-91 Related Articles, Links
Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair.
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI.
St Bartholomew's (Homerton) Hospital, London.

会陰裂傷３１人と同じ条件の健産婦(matched control)８８人の比較。鉗子分娩、初産婦、出生児体重４kg以上、Occipitoposterior Positionが有為に前者において高く、危険因子である。

Br J Surg 1996 Feb;83(2):218-21
Incidence of third-degree perineal tears in labour and outcome after primary repair.
Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, Motson RW.
Department of Surgery, Colchester General Hospital, Essex.UK

三度会陰裂傷の患者さん８１人と全体の１６５８３人の各々の因子の頻度を比較し、初産婦７９％と４１％、会陰切開７４％と２８％、鉗子分娩３２％と５％、の３因子は有為（ｐ＜０．００１）に患者群で高いので、危険因子である。

会陰切開の文献
Obstet Gynecol Surv 1983 Jun;38(6):322-38
Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literature, 1860-1980.
Thacker SB, Banta HD.

１９８３年に１９６０年から１９８０年の間に出版された文献３５０部の検討。、
結論として会陰切開の是非を決めるために将来的に十分デザインされた研究が必要。
要するに、現在のところ会陰切開の功罪は不明ということですね。。